Il 6 marzo 2008 si è svolta a Milano una riunione del sottogruppo di studio “Approccio terapeutico al paziente leishmaniotico” coordinato dal Prof. Gaetano Oliva con la collaborazione del Dott. Xavier Roura, Dott. Alberto Crotti e Dott. Eric Zini. In questa riunione hanno partecipato anche il Prof. George Lubas e il Dott. Andrea Zatelli, unitamente alla presenza della Dott.ssa Paola Badiale per conto di Hill’s Pet Nutrition. In questa occasione è stata discussa la versione preliminare del documento relativo a “LEISHMANIOSI CANINA: LINEE GUIDA SU DIAGNOSI, STADIAZIONE, TERAPIA, MONITORAGGIO E PREVENZIONE. Parte II: Approccio terapeutico”. Il lavoro è stato impostato tenendo presente solo i farmaci per i quali esistono documentazioni bibliografiche internazionali di attività o studi di efficacia contro la leishmaniosi del cane. Sono stati quindi considerati i composti antimoniali e l’allopurinolo e la combinazione tra i due. Sono stati presi in esame anche l’amfotericina B, l’amminosidina, la pentamidina, l’associazione spiramicina-metronidazolo, i fluorochinonici e la miltefosina. Per l’approccio terapeutico è stata impostata una classificazione (stadiazione) clinica del paziente e suggerito quali animali devono essere trattati con i protocolli di riferimento e quelli alternativi. Infine è stato impostato il monitoraggio e l’eventuale ulteriore ripresa del trattamento nei soggetti pre-trattati.

Il 29 maggio il GSLC a Rimini si è riunito sotto la guida del Dr. Andrea Zatelli, coordinatore del gruppo, per la stesura finale della presentazione delle linee guida sull’approccio terapeutico alla leishmaniosi canina. A questa elaborazione, che è stata curata dal prof. Oliva, hanno partecipato attivamente i Prof.ri Castagnaro, Lubas e Paltrinieri e i Dr.i Crotti, Gradoni, Maroli, Roura, Zini e Badiale (quest’ultima per conto di Hill’s Pet Nutrition).

Il 30 maggio, in occasione del 59° Congresso Internazionale Multisala della SCIVAC che si è tenuto al Palacongressi della Riviera a Rimini dal 30 maggio al 1° giugno 2008, sono state ufficialmente presentate le linee guida su “LEISHMANIOSI CANINA: LINEE GUIDA SU DIAGNOSI, STADIAZIONE, TERAPIA, MONITORAGGIO E PREVENZIONE. Parte II: Approccio terapeutico e monitoraggio”.

Questo documento di consenso ha finalizzato l’obiettivo della terapia della leishmaniosi nella riduzione (eliminazione) della carica parassitaria, nella gestione dei danni indotti dal parassita, nel ripristino della risposta immunitaria, nella stabilizzazione nel tempo dei risultati ottenuti e nel trattamento delle possibili recidive. Come è noto i farmaci anti-leishmania sono stati sviluppati inizialmente per la medicina umana e successivamente utilizzati anche in ambito veterinario. Essi presentano notevoli variazioni nell’attività in vitro e in vivo.

Il GSLC propone con queste linee guida uno schema clinico-terapeutico applicabile alla gran parte dei casi che quotidianamente vengono portati alla visita veterinaria. Tale schema non vuole essere esaustivo ed immodificabile. Queste linee guida non sono sicuramente in grado di risolvere tutte le problematiche connesse alla terapia della leishmaniosi canina ed esclude le terapie collaterali.

Il criterio di selezione dei farmaci da impiegare si è basato sulla consultazione sul principale motore di ricerca biomedica PubMed (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/) tramite una serie di parole chiave (dog* OR canine) AND (drug OR treat* OR therap* OR efficac* OR effect* OR action* OR activit* OR against OR versus) AND (leishm* OR antileishm*) NOT vaccin*). Tale ricerca ha prodotto 90 articoli ridotti a 60 perché alcuni di essi non erano attinenti allo scopo dello studio. Nell’analisi di questi lavori sono emersi una serie di limiti: prove cliniche non in cieco, assenza di gruppo/i di controllo, numero di cani non sempre statisticamente rilevante, gruppi di cani non omogenei, criteri diagnostici e clinici variabili, criteri di “guarigione” variabili, periodi di follow-up variabili, dosaggi e tempi di terapia variabili, anche per lo stesso farmaco.

In molti casi inoltre l’obiettivo primario dei lavori, non era la valutazione di efficacia terapeutica del farmaco, ma spesso essi avevano finalità diagnostiche, parassitologiche, farmacologiche, immunologiche e di patogenesi del danno d’organo. I farmaci considerati sono stati: Antimoniali e Allopurinolo (5 citazioni bibliografiche), Amfotericina B (classica o liposomiale) e Amminosidina (3-4 citazioni bibliografiche cadauna), Pentamidina, Spiramicina / Metronidazolo, Enrofloxacina e Marbofloxacina, Domperidone (1 citazione bibliografica cadauna) e Miltefosina (farmaco registrato in Italia, senza citazioni bibliografiche per il cane). Il protocollo terapeutico di riferimento è risultato essere costituito da Antimoniato di N-metilglucammina (100 mg/kg q24h SC per 4 settimane) con l’aggiunta di Allopurinolo (10 mg kg BID PO per almeno 6 mesi).

Il GSLC ha raggiunto un consenso su quali soggetti trattare individuando una stadiazione dei pazienti secondo la seguente tabella.

Il GSLC con il protocollo di riferimento sopra riportato ha stabilito, in base alla letteratura consultata, che nei cani in stadio B (infetto) e C (malato) si ha la guarigione clinica pressoché costante, il mantenimento per periodi quasi sempre superiori ad un anno dello stato di buona salute, gli effetti collaterali sono di scarsa importanza (limitati generalmente all’istolesività dell’antimoniato), il drastico abbassamento della carica parassitaria (in alcuni mesi) e il minore tasso di infettività per i flebotomi. Per i cani in stadio D (malato grave) si osservano invece discreti / buoni margini di miglioramento e la prognosi è strettamente correlata alle condizioni cliniche di partenza (es. IRC) e sono indispensabili le terapie collaterali (es. KCS).

Il GSLC, se i cani non rispondono alla terapia di riferimento, suggerisce di rivalutare il caso clinico e considerare patologie concomitanti. Il razionale per l’uso di protocolli alternativi alla terapia con antimoniato + allopurinolo si basa sulla presenza di pazienti che non rispondono alla terapia, sulla comparsa di recidive precoci, sulla scarsa ‘compliance’ del proprietario e sulla intolleranza e/o effetti collaterali alla protocollo di riferimento.

I protocolli alternativi si basano sulla monoterapia con Allopurinolo (che ha effetti più blandi e lenti rispetto all’associazione con Antimoniato), l’impiego di Amfotericina B e Amminosidina

(da valutare la potenziale nefrotossicità), ovvero di Spiramicina/Metronidazolo ed infine l’uso di Domperidone. Il GSLC non si esprime sull’impiego di Miltefosina in associazione o meno con Allopurinolo poiché il protocollo non ha avuto ancora una pubblicazione indicizzata a suo supporto.

Il monitoraggio e la ripresa del trattamento dei cani in stadio B (infetto) e C (malato) si basa sui dati dell’esame fisico e degli accertamenti ematobiochimici e se i pazienti non necessitano di particolari terapie di supporto. Pertanto il GSLC propone alla fine del trattamento con Antimoniato il controllo periodico ogni 6 mesi del titolo anticorpale e (della citologia) la PCR quantitativa linfonodale o midollare (esame non ancora sufficientemente standardizzato). Se invece dalla valutazione clinica e/o dai parametri ematobiochimici i soggetti non sono normali o non tendono alla normalizzazione, occorre inquadrare il paziente nel gruppo dei refrattari o di quelli soggetti a recidive e procedere secondo quanto descritto in precedenza con l’introduzione di protocolli alternativi.